Fracturas
Proximales de Fémur
A continuación se presentan
4 casos de la patología a discutir. En cada uno hay una descripción detallada
del paciente, de las circunstancias de la lesión, de los hallazgos al examen clínico,
y radiológico. Además, se presentan las preguntas a discutir y responder en
cada caso.
Caso
1.
Femenina, de 82 años de
edad, diabética e hipertensa en control médico por internista. Sufre en horas
de la noche caída de sus pies, mientras deambulaba en casa. Se presenta en el
centro de salud con acortamiento de miembro inferior izquierdo, con rotación
externa del miembro, dolor intenso e impotencia funcional. Se obtiene la siguiente proyección radiológica
de cadera AP
Se hace diagnóstico de
Fractura pertocanterica con avulsión del trocánter menor. Ingresando para el
tratamiento quirúrgico adecuado.
Al respecto opine:
1.
¿Cuáles son los elementos claves a tratar en
este paciente?
2.
¿Cuáles son las metas a alcanzar con el
tratamiento quirúrgico?
3.
¿Cuál es el implante planteado para su
tratamiento? y sustente su elección en los aspectos biomecánicos del área
pertrocanterica.
4.
¿Cuáles cuidados postoperatorios deben
considerarse en este paciente particular?
5.
Esquematice el control postoperatorio, con
los días planificados de control médico, radiológico, del apoyo y
rehabilitación del paciente.
Buenas noches gente…. sin querer respondí algo del caso 3 me confundí y ese fue el primero al que entre. Voy a responder breve las preguntas que salen al final cualquier cosa me corrigen..
ResponderBorrar1. Elementos claves a tratar?
En mi opinión los elementos a claves a tratar deben estar guiados a evitar las complicaciones que acarrea la fractura teniendo en cuenta los limitantes que pueden llegar a ser las fracturas a este nivel.
a) El encamamiento ( para evitar el deterioro progresivo del paciente )
b) Manejo del dolor
c) Profilaxis antitrombotica( muy importante para dismuir el riesgo de mortalidad)
d) Manejo integral del paciente por otros servicios que permitan completar el preoperatorio ya que la meta o la clave en este caso es llevar a cabo lo más rápido posible el tratamiento quirúrgico que evitara dichas complicaciones así como otras más tardías como las no uniones o consolidaciones viciosas
2. cuáles son las metas a alcanzar con el tratamiento quirúrgico?
La meta principal como dije anteriormente es la de evitar las complicaciones propias y secundarias de la evolución natural de este tipo de fractura. Todo ello guiado a devolver al paciente a sus actividades acostumbradas antes de la fractura y para lograr dicha meta de forma exitosa debemos aplicar los principios AO los cuales incluyen la reducción de la fractura , fijación estable, y la movilización precoz solo así podremos garantizar el éxito del tratamiento quirúrgico.
Buen día Andres. Si bien es cierto se deben establecer los elementos que logramos prevenir en el paciente: evitar encamaminento crónico, y tromboembolismo pulmonar, escaras e infecciones respiratorias. La precicion de los elementos "quirúrgicos" que deben solucionarse son la base de una adecuada terapeutica. Tenemos, en este caso un trazo de fractura inestable, con lesión posteromedial. Debe tenerse claro ¿que hacer para reducir ese trazo? ¿cual implante permite dar esta estabilidad? ¿como contrarestar el cizallamiento y la rotación?
Borrarme gustaria leer sobre eso y ver la elección de implante que haces.
Buenas...como dije en otros de los casos actualmente la mayoria de los estudios concuerdan que la mejor opcion para el tratamiento las fracturas 31A son los PFN principalmente por que neutralizan muy bien las fuerzas angulares;rotacionales y de cizallamiento ; y entre mas inestables sean estas fracturas ej 31a.2 o 31a.3 mas indicados estan los PFN ; la osteoporosis tampoco es una contraindicacion y mas si se usa una modificacion que consiste en una lamina especial de compactacion de hueso espojoso( En el bloqueo cefalico) que incluso tiene la opcion de cementarse y aumentar aun mas la estabilidad del implante en el hueso osteoporotico todo este sistema es llamado PFNA de aumentacion;( no habia explicado esto antes lo del trazo y el implante por que pense que era en el punto 3)...gracias por la aclaratoria......en cuanto al postoperatorio debe aplicarse el apoyo temprano a las 48 horas (se debe bloquear los orificios dinamicos y estaticos ) estar pendiente de la evolucion clinica y radiologica con controles semanales el primes mes y luego cada 15 dias; la rehabilitacion a cargo del fisiatra a partir de la 3 semana!
BorrarExcelente. mil gracias por aclarar
Borrar1) Fractura inestable, oblicuidad inversa. Afectacion de pared posteromedial y desplazamiento medial diafisiario, por accion de aductores. 2) Deambulacion, movilizacion independiente. 3) PFN, menores momentos de inclinacion por proximidad al eje mecanico del femur. 4) control de comorbilidades, tto: calcio, bifosfonatos, vitamina D.. Estudios pertinentes.. 5) cita semanal hasta control de partes blandas -3s- control radiologico a la 2da semana para iniciar apoyo sin carga.. 6 semans previo rx apoyo parcial.. 10 semans previo rx apoyo progresivo.. Apoyo total > 14 semanas previo rx.. Puede variar con paciente pero en ella lo haria asi..
ResponderBorrarGuzman:
Borrarcontento con tus respuestas, aunque son bastante concisas.
planteas un implante bastante aceptable, el uso del PFN como estabilizador de esta lesión esta bien probado. Ahora bien, el PFN ¿es capaz de manejar la "ausencia" de cortical medial? ¿cual sería el área del implante sobrecargada o con mayor solicitud en caso de no contar con adecuado soporte medial?
espero resuelvas este punto.
Aun y cuando desde el punto de vista biomecánico, los PFN parecen una óptima elección. Al posicionar el implante intramedular cerca del eje de transmisión de carga corporal del fémur, a mi parecer las fuerzas en la estabilización del implante del cuello-cabeza femoral se ven disminuidas, y el índice de fracaso en algunos estudios van desde el 4% hasta 28% siendo las complicaciones algunas como: penetración acetabular, la migración lateral de la hoja, aflojamiento de la hoja, ruptura del clavo, falla rotacional, fractura femoral ipsilateral y retardo de la consolidación.
BorrarSolo por tratarse de una fractura de trazo invertido, compleja por más esta decir muy inestable, me gusta más la opción de la fijación con implantes tipo: proximales de fémur bloqueadas. Ya que justamente su estabilidad estaría fundamentada en el bloqueo de los tornillos y pueden proporcionar mayor fuerza de sostén que los tornillos tradicionales para fragmentos en las fracturas femorales en pacientes con osteoporosis; hay estudios que muestran que la máxima carga axial de estas placas es mayor que la placa del tornillo dinámico condilar en 34% y que la del EEMB en 13%. Además La porción proximal de la placa cuenta con seis orificios para los tornillos boqueados, lo que permite una adecuada fijación con el fragmento proximal de la fractura, aun en aquéllas donde se encuentra involucrado el trocánter mayor
1) Fractura inestable, hueso osteoporoticos, desplazamiento medial (músculos aductores),
ResponderBorrar2) Rehabilitación precoz.
3) PFN; Transferencia de las cargas dada por el tornillo deslizante, menor tiempo quirúrgico, menor brazo de palanca.
4) Mantener control de comorbilidades, antibioticoterapia, suplemento de calcio
5) Control.
a. Control médico, al postoperatorio y control semanal para vigilancia de herida qx y partes blandas
b. Control radiológico al postoperatorio y cada 6 semanas hasta evidenciar consolidación.
c. Apoyo, iniciar carga completa, en este caso por perdida de la fuerza de miembros superiores por la edad, se recomienda carga progresiva
d. Rehabilitación al egresar
Respecto a los elementos a tratar estoy de acuerdo contigo. Pero: ¿es el PFN es un implante adecuado para hueso osteoporotico? o ¿existe alguna modificación necesaria para enfrentar esta peculiaridad?
Borrarademás en el manejo postoperatorio ¿inicias la carga inmediata?
me gustaria ver como resuelves este tema. y las opiniones de los demás compañeros
.1 ¿Cuáles son los elementos claves a tratar en este paciente? Restitución de la anatomia, de la pared postero-medial.
ResponderBorrar2. ¿Cuáles son las metas a alcanzar con el tratamiento quirúrgico?
Disminuir las complicaciones; ulceras cutaneas por decubito, IRB, ITU,TEP, incorporar a la paciente a su vida cotidiana.
3. ¿Cuál es el implante planteado para su tratamiento? y sustente su elección en los aspectos biomecánicos del área pertrocanterica.
DHS: Es un sistema de cargas repartidas, otorga mayor estabilidad antirrotatoria ( fragmentos cabeza- cuello), reduce el retraso de consolidacion, reduce la angulacion en varo de esta fractura (inestable), menor riesgo de desprendimiento en hueso osteoporótico.
4. ¿Cuáles cuidados postoperatorios deben considerarse en este paciente particular?
Antibioticoterapia.
Tromboprofilaxis.
Control de estado metabólico (normotensa, DM controlada).
Cura y control de herida quirurica.
vigilacia de areas de decubito.
Movilización precoz.
5. Esquematice el control postoperatorio, con los días planificados de control médico, radiológico, del apoyo y rehabilitación del paciente.
1er dia; sentar al paciente (borde de la cama) asistido.previo control radiologico postoperatorio.
15 dias apoyo sin carga
6 semanas apoyo parcial con andadera - baston + control Rx.
12 semanas apoyo total + control Rx.
Nota la literatura en base al tto con DHS explica la ventaja de la deambulacion al primer o segundo dia del postoperatorio. Sin embargo en el caso de esta fractura se distancia esta conducta por la instabilidad de la fractura y la edad de la paciente.
15 semanas inicio de rehabilitacion previo control de Rx que muestre signos de consolidación.
Lopez:
Borrarme agrada que los elementos a tratar estan bien claros.
Ahora bien, la elección de un sistema extramedular, con tornillo deslizante de 135° me parece cuestionable, en relación al punto de ingreso del tornillo, y porque la función de compresión del mismo, no sigue perpendicular al trazo de fractura; ya que el mismo es invertido y no pertrocanterico.
por ende, sugiero revisar ese punto y aclarar como resolveras el el problemas del cizallamiento.
BorrarHola doc si tiene razon no detalle la rx pues para las fuerzas cizallantes de esta fractura siguiendo con el plan de placas anguladas habria que realizar una osteotomia valguizante y fijarla con una placa a 120° y estoy de acuerdo con el comentario de los muchachos pues para este trazo la AO plantea el uso de pfn para fracturas inestables y bloqueo distal estatico aunque doctor tengo una duda revisando este tipo de fractura tambien se trata con DHS y una placa estabilizadora :La placa de estabilización trocantérea bloqueable (LTSP) y la placa de estabilización trocantérea bloqueable universal (ULTSP)