Fractura de Femur IV

Caso 4

Una mujer de 83 años de edad acude al servicio de Urgencias por dolor e impotencia funcional del miembro inferior izquierdo que sufrió tras una caída accidental desde su propia altura.

Como antecedentes destacan osteoporosis en tratamiento con bifosfonatos y calcio, artrosis, aplastamientos vertebrales osteoporóticos crónicos y fractura de extremidad distal de radio tratada conservadoramente. No presenta patología cardiaca o respiratoria. Muy buena calidad de vida: independencia total para las actividades básicas de la vida diaria.

Presenta un acortamiento del miembro inferior izquierdo y actitud en la rotación externa; incapacidad para movilización activa con dolor en el tercio proximal de muslo y la ingle; sin equimosis ni hematomas. Posee un buen estado neurovascular distal. El resto de exploración general sin hallazgos de interés.

Se realizaron radiografías anteroposterior de pelvis y axial de cadera izquierda afecta, se objetivó una fractura persubtrocantérea de fémur tipo IIB de Russel - Taylor o 31-A3 de la AO (fig. 1A), conminuta, con afectación de la cortical posteromedial.

A las 48 horas del ingreso, previa valoración anestésica y estudio preoperatorio, es intervenida sobre una mesa de tracción. En primer lugar se realizó una reducción abierta de foco de fractura mediante abordaje lateral directo y fijación con dos cerclajes (para restaurar la anatomía de la cortical medial). Posteriormente se realizó una osteosíntesis percutánea con clavo  largo intramedular, tornillo cefálico deslizante y cerrojo distal dinámico.

El postoperatorio transcurre sin complicaciones, salvo un cuadro de anemización que requirió transfundir dos concentrados de hematíes. El control radiológico postquirúrgico es correcto (fig. 1B), por lo que la paciente es dada de alta en descarga (vida cama-sillón) por la inestabilidad de la fractura.

A las seis semanas de la cirugía, comienza la carga parcial asistida con andador. Realiza el seguimiento en consultas externas y a los cuatro meses deambula sin ayudas técnicas. El control radiológico, a priori, es satisfactorio, con aparente consolidación de la fractura especialmente en la zona de la cortical medial, por lo que no se realizó dinamización del clavo extrayendo el cerrojo distal.

A los siete meses de la cirugía, la paciente acude al servicio de Urgencias por la impotencia funcional de miembro inferior izquierdo sin antecedente traumático previo, manifestando imposibilidad para la deambulación tras haber percibido un chasquido en la cadera izquierda, mientras caminaba. Como único antecedente, refería un dolor sordo en el muslo izquierdo de una semana de evolución, con la deambulación.

Se realizan radiografías anteroposterior de pelvis y axial de cadera izquierda, donde se aprecia la rotura de material de osteosíntesis por probable pseudoartrosis del fémur proximal (fig. 2 A).

De forma programada se reinterviene a la paciente y se realiza una extracción del material de ostesíntesis (clavo y cerclajes), apertura de foco, curetaje, toma de cultivos, aporte de injerto autólogo de cresta iliaca y fijación de la fractura con placa-gancho con dos tornillos cefálicos.

Es dada de alta en descarga durante 2 meses y medio, tiempo en el que se instaura tratamiento con teriparatida. Transcurrido este plazo, comienza su deambulación con carga parcial progresiva. Actualmente, se hacen controles radiológicos satisfactorios, 6 meses después de la segunda intervención (fig. 2B).

En base a este caso, Comente sobre:

El uso de los clavos femorales proximales, sus indicaciones, usos, 

particularidades de diseño, así como de las complicaciones de su implementación

y las maneras de resolverlas.

 Basándose en al menos 2 estudios con altos niveles de evidencia.