Caso 3
Mujer de 48 años de edad que
ingresa procedente de Urgencias tras sufrir una caída casual con traumatismo en
la cadera derecha.
En cuanto a sus antecedentes
personales, la paciente no refiere alergias medicamentosas. Presenta anemia
ferropénica y desarreglos perimenopáusicos. Sufrió una fractura del ala iliaca
izquierda hace 8 meses sin antecedente traumático. Con anterioridad a la
fractura espontánea de la pelvis, la paciente estuvo tomando prednisona en
dosis de 30 mg/día durante 2 años y clobetasona en crema. A partir de este
tratamiento, refiere que sus rasgos faciales se han modificado y que tiene más
vello, por lo que es valorada recientemente en el Servicio de Endocrinología ante
la sospecha de que presente enfermedad de Cushing.
La
paciente refiere un intenso dolor e impotencia funcional en la cadera derecha,
con miembro inferior acortado y en rotación externa. El estado neurovascular
distal no presenta alteraciones.
Presenta
un aspecto cushingoide facial (cara en luna llena e hirsutismo facial) con
obesidad troncular, jiba dorsocervial, fragilidad capilar en las extremidades
inferiores y atrofia cutánea. No se aprecian estrías vinosas abdominales. Según
explica, tiene una sudoración importante. Se identifican mínimos edemas
pretibiales.
Rx
anteroposterior de la pelvis y axial de la cadera derecha (realizadas en el
momento del ingreso en Urgencias): confirman la existencia de una fractura
subtrocantérea del fémur proximal desplazada.
-
Analítica: anemia microcítica y cifras elevadas de cortisol eliminado en orina
de 24 h.
-
Test de supresión débil: cortisol 10 μg/dl; corticotropina (ACTH) 18
pg/ml.
- Test
de supresión fuerte: cortisol 0,6 μg/dl; ACTH <5 pg/ml.
-
TC abdómino-pélvica y cervicotorácica: sin hallazgos significativos.
-
RM cerebral: adenoma hipofisario.
Tras realizar los estudios preoperatorios oportunos, que no contraindican la cirugía, se procede, bajo anestesia general, a la reducción abierta y a la osteosíntesis mediante sistema placa-tornillo de ocho agujeros a 95º
El
postoperatorio inmediato se desarrolla sin incidencias, con buena evolución
clínica, y la paciente es dada de alta a los 10 días de la cirugía, con
indicación de descarga absoluta, analgesia y profilaxis antitrombótica.
Siete semanas después
de la intervención, la paciente acude de nuevo a Urgencias por presentar dolor
en la cadera derecha sin que exista ningún antecedente traumático. En el
estudio radiológico, se objetiva la rotura del material de osteosíntesis a
nivel subtrocantérico, por lo que la paciente es ingresada de nuevo. Se procede
a la osteosíntesis mediante sistema placa-tornillo de 10 agujeros a 95º y al
aporte de injerto óseo heterólogo
Tomado
de: https://www.secot.es/visor/caso.php?id=291&Anual=2012
. consultado 08/11/15.
Discusion:
1. ¿Coincide
con el diagnóstico de la paciente?
2. ¿Está
de acuerdo con el manejo?, respecto al principio de fijación y el implante
usado en ambas cirugías.
3. Plantee
una explicación para la falla del implante.
Buenas noches muchachos, primera vez que uso esto, me corrigen cualquier cosa.
ResponderBorrarNo sé si hay que ser breves o extensos esta vez iré directo al grano que son las preguntas que salen al final (creo que eso quiere el Dr. Camargo).
1. Esta de acuerdo con el diagnóstico del paciente?
En mi opinión esta incompleto tomando en cuenta todos los datos que proporciona el caso , se puede mejorar ya que al completarlo se puede entender un mejor planteamiento para el tratamiento, en mi opinión este sería el diagnostico de traumatología:
1) Fractura persubtrocanterica de femur derecho desplazada patológica AO 31.A.3
Según los datos del caso es de suponer que la paciente presenta debido a uso excesivo de glucorticoides por tiempo prolongado una insuficiencia de glándula suprarrenales que se evidencia clínicamente y que desde el punto de vista de traumatología tiene su repercusión sobre el tejido óseo (http://med.javeriana.edu.co/fisiologia/fw/c391.htm en esta revision habla del efecto hormonal del cortisol sobre el tejido óseo) quizás la mas importante es la osteoporosis que causa en el hueso que incluso se evidencio con la fractura espontanea del ala iliaca y con la caída casual que ocasiono esta fractura, también tenemos en la RM el tu hipofisario probablemente también secundario a uso indiscriminado de esteroides, por lo cual en mi opinión no hay dudas que esta fractura es patológica y con ello entendemos el por que de la evolución del paciente , y la falla del mismo, ya que como sabemos este tipo de fracturas merecen especial atención ya que cambian los protocolos convencionales, debido a las especiales características del tejido óseo .
concuerdo con lo patologico de la fractura, pero, sobre esa base, ¿ se uso el implante adecuado?
Borrar¿que elementos cambiarias en la fijacion de la paciente?
Segun describe la revista:
BorrarReumatol Clin.2012;8:278-9 - Vol. 8 Núm.5 DOI: 10.1016/j.reuma.2011.11.004 publica: Cushing's disease as a cause of severe osteoporosis: A clinical challenge.
Las fracturas se encuentran relacionadas en un 19-50% en pacientes con enfermedad de Cushing, sin embargo no hay mucha documentación al respecto, pero los endocrinos describen la osteoporosis secundaria como un signo cardinal. Por ello el inicio del tratamiento multidisciplinario de esta paciente seria indispensable. A mi parecer la selección del implante no fue equivocada, lo equivocado fue el tipo, es decir debió usarse una lámina en lugar del tornillo de tracción, y la placa debió ser bloqueada no convencional.
1) Si.. Pero añado extension a fosa piriforme. 2)estoy deacuerdo con el uso del DCS, sin embargo gustaria mas con tornillos de bloqueo.. 3) reduccion de fractura mejorable, placa corta.. En particular pienso que si le sumamos uno o dos orificios a esa placa y esos dos tornillos distales al foco los cambiamos por esos ultimos que se anexaron , y mejorando un poco la reduccion ( evitar algo de rotacion, y reponer pared posteromedial) la cirugia huviese sido exitosa.. Y claro tratamiento medico, suche de esteroides.. Teriparatide, vitamina D, terapia sustitutiva hormonal ect..
ResponderBorrarme gusta la idea de la sustitución hormonal con Teriparatide
Borraropino igual que la placa era corta, en relación a una fractura cizallante, y eso jugo en contra de la fijación
1. ¿Coincide con el diagnóstico de la paciente?
ResponderBorrarSi
2. ¿Está de acuerdo con el manejo?, respecto al principio de fijación y el implante usado en ambas cirugías.
Si
3. Plantee una explicación para la falla del implante.
La función de los osteoblastos es directamente inhibida por los glucocorticoides. Se produce disminución de la replicación de los osteoblastos y deterioro del desarrollo de osteoblastos maduros, inhibiendo la síntesis de osteocalcina y expresión de colágeno tipo I.
Por lo que debemos en esta paciente
Usar la dosis mas baja posible de esteroides.
Mantener una dieta bien balanceada y baja en sodio, con ejercicios de soporte de peso e isométricos para prevenir la debilidad muscular proximal.
Asegurar una dosis de 1500 mgs diarios mas una dosis de 400 a 800 unidades de vitamina D.
A menos que este contraindicada, el reemplazo hormonal debe iniciarse en toda mujer postmenopáusica o premenopausica
Si la pérdida ósea se presenta pese al tratamiento apropiado o si la terapia hormonal esta contraindicada, se debe considerar el uso de otro agente antiresortivo como los bifosfonatos o la calcitonina.
buen analisis fisiopatologico para la falla... pues la ubica como "biológica", ¿excluyes el elemento mecánico como origen de la no union?
Borrarno, el implante también tuvo su papel protagonico en la falla fue muy corta la placa para el trazo de fractura.
BorrarBuenas Tardes...Disculpen la tardanza...Ahora bien adentrandonos en lo que nos interesa....
ResponderBorrar1- ¿Coincide con el diagnóstico de la paciente?
No coincido con el diagnostico...Me impresiona mas una Fractura Intertrocanterica con avulsion del trocanter menor.
2- ¿Está de acuerdo con el manejo?, respecto al principio de fijación y el implante usado en ambas cirugías.
Difiero de igual manera con el tratamiento de fijacion utilizado....Si bien en el manual AO refieren la utilizacion de implantes tipo DCS para fracturas subtrocantereas siempre y cuando la linea de fractura asiente como minimo 2 cm por debajo del trocanter menor...Hallazgo que no observo en esta radiografia....Yo habria manejado a esta paciente con Clavo tipo TFN corto desde el principio OJO utilizando el modelo con HOJA ESPIRAL...
3- Plantee una explicación para la falla del implante.
Colegas....El implante fallo en mi opinion por mal disgnostico desde el comienzo....Si bien es cierto que estamos frente a un sindrome cushing aunado a que la paciente se encuentra en perimenopausia, y con los antecedentes ya mencionados de fractura espontanea del ala iliaca, lo primero a tener en cuenta es LA CALIDAD OSEA DE ESTA PACIENTE para pensar en el implante que debemos utilizar....Sabemos que fue valorada por endocrinologia NO ASI por ginecologia para comenzar tratamiento sustitutivos de calcio ya que su carga hormonal estrogenica esta en disminucion y sabemos que los estrogenos ayudan a transportar y fijar calcio a los huesos...Todo esto en detrimento aun mas de la calidad osea....En conocimiento de todo este antecedente se debia escoger un implante preciso para hueso OSTEOPOROTICO donde evitaramos fallas tanto de fatiga como rotacionales...Sin olvidarnos del componente angular en este caso VARO.....
Es por ello que NO coincido con mis colegas que mantuvieron el uso del sistema DCS....Independientemente del diagnostico sea intertrocanterico, subtrocanterico o persubtrocanterico...El uso del TFN es un implante versatil para el uso de todas estas fracturas, y la HOJA ESPIRAL ofrece mayor resistencia a la desviación en varo y mayor control rotatorio del fragmento medial en comparación con la osteosíntesis con tornillo de tracción. El resultado es un riesgo menor de desprendimiento del implante y, por tanto, mayor vida útil.
El uso de la hoja espiral resulta especialmente ventajoso en
la osteosíntesis de fracturas osteoporóticas. Todo esto tomado de SYNTHES clavos TFN
Ahhh y ante la duda del diagnostico una TC de Femur proximal
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