Caso 2
Se trata de masculino, de 5
años de edad quien sufre traumas severos posterior a colisión de vehículo con objeto
fijo, en el cual se desplazaba con sus padres. Ingresa a cargo de servicio de cirugía
por trauma abdominal y toraxico. Ameritando laparotomía exploradora y
ventilación mecánica. Por parte de traumatología, presenta lesión en fémur
izquierdo. Según imagen a continuación.
Al respecto considere:
1.
Diagnóstico del paciente
2.
Clasificación de la lesión
3.
En el contexto de un politraumatizado, ¿Cuál sería
la conducta quirúrgica más adecuada de manejo de este caso?
4.
¿Cuál sería el momento operatorio “ideal”, y
discuta las condiciones que se requieren para alcanzar el mejor resultado?
5.
Plantee su plan terapéutico, tipo de implante,
tipo de estabilidad y principio de fijación usado.
1) fractura subtrocanterica oblicua de femur izquierdo.. Ojo impresiona con ese mal estudio radiologico un quiste oseo o displasia fibrosa, claro igual seria una patologica de ser asi.. Y es casual ya que fue trauma de alta energia.. Me quedo con el primero.. 2) ao:32A21 3) Quirurgico 4) inmediata el 1er dia, o del 5to al 10 mo dia, o posterior a las 3 semanas por SRIS.. 5) enclavado endomedular flexible retrogrado de acero o titanio , estabilidad relativa, ferulizacion interna intraosea.
ResponderBorrarGúzman:
BorrarOpino igual que tu, que lo mejor es el manejo quirurgico. pero veo complicado una fijación interna en el primer dia de lesión del paciente, dado sus comorbilidades.
tampoco esperar las 3 semanas me parece lo mejor, lo que solo permite la opción de estabilizar e ir a un segundo "Strike" en los 10 a 15 días sucesivos. Planteas un enclavado retrogrado ¿por qué?
Pues el método conservador no es una idea descabellada, lo que debería considerarse es que implicaría un periodo de tracción cutánea o esquelética (generalmente de 1-3 semanas, en forma intrahospitalaria) y posteriormente la aplicación Espica. Y esto se traduce en costo al mantener estos pacientes en el hospital y Las dificultades que implica para el paciente y su familia por el largo tiempo de incapacidad asociada al uso de la tracción seguida por el yeso. Me gusta el manejo quirúrgico pero no en agudo, esperaría la estabilización del mismo, (72 hrs, 1 sem) y usaría un enclavado endomedular anterogrado, aun cuando la edad del paciente sea de 5 y la indicación este por encima de los 6, pero aun en pacientes con osteogenesis imperfecta esta descrito su uso y con buena evolución en trazos subtrocantericos.
BorrarPreservar la fisis proximal
Borrarme parece apropiado el planteamiento de enclavado, si usas TENS anterogrados tienes mas fijación proximal, disminuye la solicitud al segmento mas corto, y encuentras una fijación mas estable con una evolución predecible.
BorrarRespecto a la opinion de Riera, me sigue pareciendo impresiso el manejo de una tracción cuando el paciente esta en UCI
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ResponderBorrarDx, 1) Politraumatizado; 1.1) trm toraxico y abdominal, 1.2) postoperatorio de laparoromia exploradora 1.3) fractura tercio proximal de femur izquierdo oblicua. AO 32a2. Plan: tratamiento quirurgico, enclavado intramedualr elastico (preferiblemente de acero, segun estudios por mayor rigidez le confiere mayor estabilidad, menor riesgo de consolidacion viciosa) estabilidad relativa, principio de ferulizacion intramedular, la intervencion debe realizarse al ingreso, o al lograr estabilidad hemodinamica, si no seguir periodos de ventana del 5to al 7mo dia, o posterior a los 21 dias.
ResponderBorrarAl igual que en el comentario de Gúzman, me inclino por el tratamineto quirurgico. Ahora bien, ¿como resuelves el pequeño brazo de palanca proximal?
BorrarHola buenas noches gente ...estoy de acuerdo con el diagnostico y tipo de lesion, sin embargo quiero aportar que no debemos olvidar el tratamiento conservador (www.medigraphic.com › pdfs › orthotips) en esta revision explican los principios del tratamiento en fracturas de femur en el paciente pediatrico; de esta forma quiero apotar dado que en el caso explican que es un paciente politraumatizado a cargo de otros servicios tambien ;que la conducta por parte de traumatologia no deberia ser de entrada quirurgica mas bien opino colocar en traccion cutanea( lo cual deberia mejorar la reduccion) y luego colocar inmovilizacion con yeso ; entendiendo que los niños menores de 6 años responden muy bien a las deformidades angulares y rotacionales; de igual forma si no se esta conforme con la reduccion cerrada y yeso opino esperar mejorar el estado general incluso meses posteriores y corregir mas bien con placa bloqueada angulada ( es mejor opcion que el enclavado flexible cuando las fracturas son muy proximales) esta fijacion con placa dara estabilidad absoluta y se usara como una ferulizacion interna extredular( tutor externo)
ResponderBorrarGoitia:
Borraraún cuando por la edad podria plantearse ese manejo conservador, opino, al igual que tus compañeros que la mejor opción en el caso es la Quirúrgica. No es posible cumplir con las demandas de la tracción y la inmovilización en un paciente con cuidados críticos. Es necesario movilizar, hacer estudios, y con una Espica o tracción estas actividades se ven limitadas
me parece interesante la opcion de una placa, pero me agradaria que la explicaras mejor.... es un niño de 5 años... ¿sobre cual placa estas escribiendo?
1. Diagnóstico del paciente
ResponderBorrar1. Politraumatizado:
1.1 Trauma abdominal cerrado en postoperatorio de Laparotomia exploradora
1.2 Trauma torácico cerrado: Contusión pulmonar??
1.3 Fractura Subtrocanterica de femur izquierdo.
2. Clasificación de la lesión
fractura subtrocanterica de femur izquierdo AO 32A2
3. En el contexto de un politraumatizado, ¿Cuál sería la conducta quirúrgica más adecuada de manejo de este caso?
fijacion externa de la fractura. y la sintesis interna hasta mejorar el estado hemodinamico del paciente.
4. ¿Cuál sería el momento operatorio “ideal”, y discuta las condiciones que se requieren para alcanzar el mejor resultado?
el momento quirurgico ideal estara determinado segun la evoucion del escolar tomando en cuenta que fue sometido a una laparotomia exploradora por trauma abdominal no se especifica que tipo de lesion presento a nivel de organos internos, si amerito reparacion o extraccion de algun organo de interes y de la cantidad de volemia que se perdio en dicho acto operatorio y si la misma fue repuesta y en que lapso de tiempo? ademas esta en ventilacion mecanica probable tenga una contusion pulmonar no descartando asi la existencia de fracturas costales, por esta serie de eventos que por lo genereral ocurren en un paciente politraumatizado y pediatrico al encontarse en condiciones hemodinamica estables la sintesis deberia hacerse con fijador externo el mismo dia de su ingreso de lo contrario en los siguientes 7 dias para garantizar su facil movilizacion por parte de enfermeria en la terapia y la sintesis definitiva a los 21 dias ya en mejores condiciones generales del paciente
5. Plantee su plan terapéutico, tipo de implante, tipo de estabilidad y principio de fijación usado.
Sistema TEN otorga estabilidad relativa y fijacion de la fractura mediante el principio de ferulizacion interna.
Lopez:
Borrarla verdad, la respuesta me parece ambigua. No entiendo bien si el plan es usar un fijador externo o unos TENS.
de ser el fijador, ¿cual es la indicación real? dado que se trata de una fractura CERRADA. Además, ¿Como puedes compenzar la fijación proximal, en un fragmento pequeño, usando shanz? ¿que montaje y que diametro de shanz usarias para lograr estabilizar este desbalance en los brazos de palanca?
Doc en vista de las condiciones y su estancia en UCI se puede plantear la fijación externa como comente anteriormente solo para estabilización y movilización en UCI tanto para aseo en cama y movilización intra o extrahospitalaria por su puesto estoy clara q el fijador es = Fractura abierta solo como sugerencia si hay premura pero realmente la fijación interna es lo ideal.
BorrarNota: la fijacion con TEN a ese tiempo solo si lo amerita si en control radiologico hay consolidacion y angulacion tolerable para la edad del paciente se retira el tutor y se mantiene.
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