Caso
4
Una
mujer de 83 años de edad acude al servicio de Urgencias por dolor e impotencia
funcional del miembro inferior izquierdo que sufrió tras una caída accidental
desde su propia altura.
Como
antecedentes destacan osteoporosis en tratamiento con bifosfonatos y calcio,
artrosis, aplastamientos vertebrales osteoporóticos crónicos y fractura de
extremidad distal de radio tratada conservadoramente. No presenta patología
cardiaca o respiratoria. Muy buena calidad de vida: independencia total para
las actividades básicas de la vida diaria.
Presenta
un acortamiento del miembro inferior izquierdo y actitud en la rotación
externa; incapacidad para movilización activa con dolor en el tercio proximal
de muslo y la ingle; sin equimosis ni hematomas. Posee un buen estado neurovascular
distal. El resto de exploración general sin hallazgos de interés.
Se
realizaron radiografías anteroposterior de pelvis y axial de cadera izquierda
afecta, se objetivó una fractura persubtrocantérea de fémur tipo IIB de Russel
- Taylor o 31-A3 de la AO (fig. 1A), conminuta, con afectación de la cortical
posteromedial.
A
las 48 horas del ingreso, previa valoración anestésica y estudio preoperatorio,
es intervenida sobre una mesa de tracción. En primer lugar se realizó una
reducción abierta de foco de fractura mediante abordaje lateral directo y
fijación con dos cerclajes (para restaurar la anatomía de la cortical medial).
Posteriormente se realizó una osteosíntesis percutánea con clavo
largo intramedular, tornillo cefálico deslizante y cerrojo distal
dinámico.
El
postoperatorio transcurre sin complicaciones, salvo un cuadro de anemización
que requirió transfundir dos concentrados de hematíes. El control radiológico
postquirúrgico es correcto (fig. 1B), por lo que la paciente es dada de alta en
descarga (vida cama-sillón) por la inestabilidad de la fractura.
A
las seis semanas de la cirugía, comienza la carga parcial asistida con andador.
Realiza el seguimiento en consultas externas y a los cuatro meses deambula sin
ayudas técnicas. El control radiológico, a priori, es satisfactorio, con
aparente consolidación de la fractura especialmente en la zona de la cortical
medial, por lo que no se realizó dinamización del clavo extrayendo el cerrojo
distal.
A
los siete meses de la cirugía, la paciente acude al servicio de Urgencias por
la impotencia funcional de miembro inferior izquierdo sin antecedente
traumático previo, manifestando imposibilidad para la deambulación tras haber
percibido un chasquido en la cadera izquierda, mientras caminaba. Como único
antecedente, refería un dolor sordo en el muslo izquierdo de una semana de
evolución, con la deambulación.
Se
realizan radiografías anteroposterior de pelvis y axial de cadera izquierda,
donde se aprecia la rotura de material de osteosíntesis por probable
pseudoartrosis del fémur proximal (fig. 2 A).
De
forma programada se reinterviene a la paciente y se realiza una extracción del
material de ostesíntesis (clavo y cerclajes), apertura de
foco, curetaje, toma de cultivos, aporte de injerto autólogo de
cresta iliaca y fijación de la fractura con placa-gancho con dos tornillos
cefálicos.
Es
dada de alta en descarga durante 2 meses y medio, tiempo en el que se
instaura tratamiento con teriparatida. Transcurrido este plazo, comienza su
deambulación con carga parcial progresiva. Actualmente, se hacen controles
radiológicos satisfactorios, 6 meses después de la segunda intervención
(fig. 2B).
En base
a este caso, Comente sobre:
El
uso de los clavos femorales proximales, sus indicaciones, usos,
particularidades de diseño, así como de las complicaciones de su implementación
y las maneras de resolverlas.
Basándose en al menos 2 estudios con altos niveles
de evidencia.
