Tomado de
Bori G. et al. Fractura bilateral simultanea de cadera en el anciano.
Trauma
Fund MAPFRE (2008) Vol 19 nº 1:59-61. Disponible en: http://www.mapfre.com/fundacion/html/revistas/trauma/v19n1/pdf/02_08.pdf
Mujer de 78
años de edad, con antecedentes patológicos de hipertensión, cardiopatía
isquémica, y vasculopatía periférica, trasladada a nuestro hospital tras sufrir
caída casual en su domicilio. No estaba diagnosticada de osteoporosis y no
refirió fracturas previas. Por su patología de base estaba en tratamiento
médico con: AAS , Mononitrato de Isosorbida, Atenolol. La paciente refirió
haber caído de frente, directamente sobre ambas rodillas. El estudio
radiológico mostró la existencia de una fractura pertrocantérea del fémur
derecho (AO: 31- A2.3) y una fractura subtrocantérea del fémur izquierdo (AO:
32-A1.1) (Figura 1). A su ingreso precisó de estabilización hemodinámica y
transfusión de 2 bolsas de concentrados de hematíes.
Fue intervenida
quirúrgicamente a las 36 horas, bajo anestesia general, mediante un enclavado
endomedular tipo PFN corto (proximal femoral nail, Synthes®) en la cadera
derecha y mediante un clavo-placa deslizante tipo DHS con placa de 6 orificios
(Synthes®) en la cadera izquierda (Figura 2). Tras la cirugía permaneció 48
horas en la Unidad de Cuidados Intensivos, recibiendo transfusión de 4 bolsas de
concentrados de hematíes. Posteriormente, estuvo ingresada en la sala de
traumatología durante 10 días más. Inició sedestación a las 96 horas del
postoperatorio. Se permitió la bipedestación con carga sobre la extremidad
derecha a las 3 semanas y sobre la izquierda a las 6 semanas. La deambulación
autónoma asistida con andadera se inició a los 4 meses. La consolidación de
ambas fracturas se evidenció a los 5 meses. En el control realizado un año después,
la paciente deambulaba de forma autónoma con la ayuda de un bastón. Actualmente
diagnosticada de osteoporosis idiopática y en tratamiento.
En relación
al caso comente:
·
¿Cuáles
aspectos deben ser norma en la estabilización inicial del paciente anciano que
asegure la adecuada evolución durante el tiempo operatorio y postoperatorio? Estos
pacientes fueron “preparados para la cirugía”, ¿está Ud. de acuerdo con esta
conducta? ¿hay apoyo en literatura de que es “efectiva”?
·
Respecto
al implante conteste, ¿Qué opinión le merece el implante usado? ¿Cuáles ventajas
ofrece cada uno? ¿por qué se usaron implantes diferentes en cada fémur?
·
Haga
referencia a la tasa de supervivencia de estos pacientes en relación con la
realización de la cirugía o el tratamiento conservador en esta población.
buenas noches Por lo general el paciente anciano se presenta con varias comorbilidades que se encuentra bajo diferentes tipos de tratamiento pasando a ser un paciente polimedicado, aunado a ello el alto indice de padecer ya sea osteopenia u osteoprosis los convierten en individuos fragiles con alto porcentaje de probabilidad de fractura de caderas unilateralessin embargo hay una incidencia baja de fracturas bilaterales de hecho se comenta en alguna bibliografias que para producirse debe se por mecanismo directo, sin embargo la paciente fue por un mecanismo indirecto posterior a caida sobre rodillas.
ResponderBorrarSabiendo esto y las condiciones generales en que se encuentran los ancianos si se le suma fracturas bilaterales de cadera deben considerarse como pacientes politraumatizados que deben estabilizarse en primer lugar hemodinamicamente, reponer los fluidos, mantener la volemia inmediatamente posterior a ello intervenir quirurgicamente utilizando implantes que ayuden a la deambulacion precoz. Una opcion es mantener el Clavo PFN y combinarlo con un EEMB Largo asi se permitira una incorporacion temprana del paciente a la vida cotidiana.
la tasa de supervivencia dependera de la aparición de complicaciones médicas durante el ingreso hospitalario es asimismo muy elevada.Los pacientes que sobreviven al episodio sufren un deterioro funcional importante, de forma que sólo el 40-50% recupera su situación funcional previa a la fractura y hasta un 30% puede quedar encamado de forma permanente La mortalidad hospitalaria global es del 5% variando entre un 2% hasta un 8%. Alcanzando al 30% de los pacientes a los 12 meses de la fractura. Se ha considerado si la intervencion quirurgica se prolonga mas de las 72 horas aumenta el riesgo de mortalidad en estos pacientes. Por ello lo principal es estabilizarlo hemodinamicamente,una intervencion quirurgica precoz,hacer lo imposible por manejar las 2 fracturas en un solo tiempo quirurgico y hacer uso de implantes que no prolongue su encamamiento. De pensar en tratamiento conservador solo seria para una de las 2 fracturas ya que aumentaria su riego de inestabilidad hemodinamica.
Bibliografia:
1 MORBIMORTALIDAD ASOCIADA A LA FRACTURA DE CADERA DEL PACIENTE ANCIANO. ANALISIS DE NUESTRO MEDIO Autora: Marta Juste Lucero. Directores del trabajo: Dr. Enric Cáceres Palou, Dra María José Colomina Soler. Departamento: Cirugía Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona 2012.
Acta ortop. mex vol.28 no.6 México nov./dic. 2014
Artículo original
2.Fractura de cadera como factor de riesgo en la mortalidad en pacientes mayores de 65 años. Estudio de casos y controles
excelente aporte, sobre todo lo relacionado con los porcentajes de complicaciones.
BorrarJose Figueredo R2
ResponderBorrarBuenas noches, Las fracturas proximales de fémur unilaterales en el paciente anciano son comunes y generalmente se asocia a mecanismos de producción directo y de baja energía (contusión directa sobre la región trocantérica) cuya causa esta relacionada a múltiples comorbilidades entre ellas la osteopenia; sin embargo es poca la literatura que refleje fracturas bilaterales y según referencia son excepcionales, cuya causa se coliga a traumatismos de alta energía, enfermedades neoplásicas y convulsiones violentas en el que se combinan fuerzas de rotación sobre ambas extremidades de forma simultánea o consecutiva, distinta, a la causa expresada en el caso clínico presentado.
El uso de medicamentos como el mononitrato de isosorbida produce una hipotensión severa si no es a dosis adecuada, recordando que es un medicamento que produce una relajación directa de la fibra muscular lisa vascular, siendo probablemente la hipotensión la causa de la caída casual.
Como norma en la estabilización en el paciente anciano para tener una buena evolución es tratarlo como paciente politraumatizado, el tiempo de evolución y manejo desde la caída es clave para el éxito del tratamiento, desde el manejo extrahospitalario, traslado y manejo intrahospitalario, donde se incluye, reposición de fluidos, transfusión sanguínea y control de hemorragia con profilaxis adecuadas (antibióticos, heparina de bajo peso molecular) y que la intervención quirúrgica se realice durante las primeras 24-48 horas después de producida la fractura
Estoy de acuerdo en la intervención quirúrgica simultánea de ambas fracturas y según literatura se aconseja la cirugía en un solo tiempo para una mejor evolución postoperatoria.
Respecto al implante, se decide la colocación de implantes distintos porque dichas fracturas son de características disímiles, en la extremidad derecha el clavo PFN es ideal cuya ventaja es que reduce el trazo de fractura, aumenta la zona de contacto entre el clavo-hueso mejorando las propiedades mecánicas de la interfaz hueso-implante y permite una deambulación con carga precoz.
En la extremidad izquierda difiero del autor ya que una de las contraindicaciones para la colocación de un sistema DHS son las fracturas subtrocantéricas, siendo ideal para este tipo de fractura la síntesis con un clavo intramedular PFNA largo ayudando a la estabilidad de la fractura, mejorando el brazo de palanca al momento de la marcha, condicionando por ende la deambulación precoz del paciente
En cuanto a la tasa de supervivencia y tratamiento conservador es importante recalcar que de cualquiera de las dos maneras existe incidencia de complicaciones; sin cirugía, los resultados son más pobres, por lo que el tratamiento quirúrgico se convierte en el tratamiento estándar para la mayoría de pacientes ancianos con fracturas de fémur proximal, muchos esfuerzos se han dirigido hacia la identificación de factores pronósticos que puede mejorar los resultados para los pacientes con este tipo de fracturas; el efecto en el retraso del tratamiento quirúrgico es objeto de un largo debate, las guías actuales recomiendan la cirugía dentro de las 24 horas de ingreso al hospital argumentando que la cirugía temprana mejora los resultados funcionales y disminuye la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria y las complicaciones postoperatorias.
BIBLIOGRAFIA
1) http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo mortalidad-por-fractura-femur-analizando-13070458
2) http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0034935612000813?via=sd
3) Consecuencias de la antiagregación plaquetaria y anticoagulación en pacientes con fractura de cadera
4) http://ojs.aaot.org.ar/ojsr/index.php/AAOTMAG/article/view/547
5) http://repository.unimilitar.edu.co/bitstream/10654/7275/1/Mortalidad%20en%20fracturas%20intertrocantericas%20de%20cadera%20antes%20y%20despues%20de%20las%2048%20horas.%20Efecto%20del%20retraso%20en%20el%20tratamiento%20quirurgico.pdf
buenas noches, partiendo de la premisa del paciente anciano se debe tener en cuenta el manejo del mismo al inicio el cual debe hacerse como paciente crítico, siendo este en una unidad de cuidados intensivos dado que representa un riesgo vital importante por las comorbilidades y patología fracturaría asociada según establece la guia de atencion del trauma grave de la asociación para el progreso de cuidados criticos e intensivos (APICC), a su vez hace referencia de que todo paciente anticualgulado debe ser revertido el proceso de anticoagulacion y agregacion plaquetario ya que este paciente recibe aspirina cotidianamente el cual debe ser contrarestado con vitamina k y plasma fresco congelado sopesando riesgo de TEP y bajo estricta vigilancia medica; aunado a que dicha estabilizacion conllev monitorizacion frecuente dado enmascaramiento que produce betabloqueante al no presentar taquicardia refleja como signo de alarma ante hipovolemia; dicho protocolo de estabilizacion debe ser realizado en las primeras 72 horas posterior al hecho traumatico con el fin de garantizar una recueracion satisfactoria y mejorar la reintegracion pre-transy postopoeratoria del paciente.
ResponderBorrarCon respecto al manejo preoperatorio del paciente se debió considerar lo antes planteado y la opcion quirurgica acorde a cada trazo de fractura tomando en cuenta la edad y comorbilidades de la paciente.
Se ha documentado la baja incidencia de fracturas bilaterales proximales en el anciano. se debe tomar en consideracion el trazo de fractura de mayor complejidad y compromiso biomecanico; dado que la fractura subtrocanterica tiene mayor solicitud de carga axial la cual es mas tolerable y de mejor evolucion con un clavo proximal de femur respecto al dhs que fue colocado el cual no brinda dicha estabilidad por lo que concuerdo con lo que plantea la dra torrellas y el dr figueredo en sus planteamientos respecto al mismo.
El plan utilizado el sistema de tornillo deslizante de cadera no está descrito para el trrazo subtrocanterico del femur,siendo este ideal en clasificacion AO 31A1 hasta A2 ya que no proporciona la estabilidad axial al segmento para lograr una carga precoz y recuperaion rapida conllevando una disminucion en la tasa de recuperacion del paciente retrasando el inicio de la marcha del mismo, a su vez siedo un implante de mucha rigidez por el uso de todos los tornillos del sitema preeviendo la calidad osea del mismo. a comparacion de la fractura del femur derecha el cual el clavo tipo PFN representa un implante de mayor interfaz que permite mejor distribucion y manejo de las cargas permitiendo la transmision de la carga axial fuera de la zona de estress de la fractura hacia la diafisis, lo que permite al indivduo la movilizacion y deambulacion precozmente. el usdo de implantes diferentes esta indicado en base a las zonas anatomicas afectadas ya que la biomecanica del segemento en cada uno es diferente por lo que de solo contar con estos se debio usar el DHS en la fractura pertrocanterica para la cual establece la AO-Trauma ser el gold standar de las mismas y el PFN en la subtrocaterica mejorando asi la estabilidad y evolucion de las mismas.
En el paciente anciano posterior a una fractura de manejo quirurgico han estimado valores que siguen la tendencia mundial en sobrevida en edades comprendidas de 70 a 79 años se encuentran alrededor del 70% y de deambulacion del 54%. A la vez se ha descrito que el riesgo de intervencion simutanea incrementa las posibilidades de muerte hasta un 60% por lo que se considera el manejo conservador de una de las extremidades.
El viejo y la fractura de cadera: Rev Mex Ortop Traum 2000; 14(6): Nov.-Dic:478 http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2000/or006i.pdf
Fracturas subtrocantéricas:fijación intramedular.ttp://www.amolca.com.co/images/stories/amolca/medicina/ortopedia-y-traumatologia/femur-proximal/pag3-proximal.pdf
Fractura simultánea de ambas caderas en ancianos: http://sid.usal.es/idocs/F8/ART8657/fractura.pdf
guia para la atencion del trauma grave:Asociacion para el progreso de cuidados criticos e intensivos 2009.
felicito el enfoque del manejo "integral" del paciente, al atender las comorvilidades. Este paciente tenía franca indicación de cuidados críticos, para vigilancia del estado cardiovascular....
Borraren relación con los implantes, seguimos coincidiendo que la selección de ellos, pudo ser diferente.
No mencionaron el potencial uso de la lamina espiral, en este caso en particular
Las fracturas en anciano representan un verdadero reto para el cirujano ortopedista ya que son pacientes que por su avanzada edad presentan varias comorbilidades se debe realizar un manejor multidisciplinario por parte del equipo de salud en vista de presentar fractura bilateral de femur se pensaria en un mecanismo de alta energia y no una caida de sus propios pies como muestra el enunciado ya que fracturas bilaterales los registros son muy bajos.
ResponderBorrarCon respecto al manejo de estos pacientes se deben estabilizar hemodinamicamente, manejar el medio interno una vez estabilizado el paciente se procede a realizar la intervencion quirurgica utilizando implantes que permitan deambular precozmente estoy de acuerdo con el PFN para la fractura de femur derecho pero no estoy de acuerdo con el DHS para la fractura de femur izquierdo un PFN largo o un EEMB para femur con bloqueo cefalico es el implante ideal posteriormente deambulacion con apoyo asistido (andadera para marcha) y movilizacion de la articulacion de la rodilla bilateral para fortalezer el M. Cuadriceps,
La tasa de supervivvencia debemos acotar que el tratamiento quirurgico es el metodo que nos permite regresar al paciente a la actividad diaria recordando asi las complicaciones antes durante y despues de la cirugia recordando que el encamamiento prolongado en estos tipos de pacientes ancianos es perjudicial aumentando asi un riesgo de TEP que es una de las complicaciones mas temidas en vista de estos debemos evitar la estancia hospitalaria prolongada en vista de que aumentan los riesgos y las complicaciones debemos promover el uso de implantes para el desarrollo y deambulacion precoz del paciente
https://www.aofoundation.org/Structure/network/aospain/.../fisiopatologia_EI.pdf
roderic.uv.es/bitstream/handle/10550/40441/56-63.pdf?sequence=1
www.elsevier.es › Inicio › Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
ResponderBorrarPara concluir esta descrito que mas del 95 % de las fracturas trocantericas de cadera consolidan sin complicaciones la evaluación de la recuperación funcional después de una fractura de cadera ha cobrado cada vez más importancia, puesto que el éxito del tratamiento se mide por la proporción de pacientes que son capaces de recuperar su nivel funcional anterior a la fractura.
Entre un 40 % y un 60% de los pacientes ancianos con fractura de cadera son capaces de regresar a sus casas después del periodo de hospitalización. Los factores predictivos para un alta domiciliaria son la edad no avanzada, deambulacion independiente antes de la fractura e inmediatamente después de la cirugía, capacidad para realizar las actividades de la vida diaria y la presencia de otra persona en casa. Entre un 40% y un 60% de los pacientes recuperaran su nivel de deambulacion anterior a la fractura dentro del primer año desde la intervención. Los factores asociados con una recuperación completa de la deambulacion son la edad no avanzada y la ausencia de demencia, la gran mayoría de los pacientes necesitaran ayuda para realizar las actividades de la vida diaria. Entre los que eran independientes de las actividades de la vida diaria antes de la fractura, solo entre un 20% y un 35% recuperaran esta independencia. Los factores predictivos para la recuperación de la independencia de las actividades de la vida diaria son la edad no avanzada, la ausencia de demencia o delirio y un mayor contacto con el grupo social.
En cuanto a la fractura subtrocanterica el tratamiento con clavo de fémur proximal por técnica mínimamente invasiva es una muy buena opción terapéutica así lo describe un estudio clínico realizado en el Hospital Británico de Buenos Aires donde se analizaron retrospectivamente 28 fracturas, con un seguimiento mayor de 4 meses en cada caso se registro la edad el mecanismo de lesión , el tiempo de cirugía, la morbilidad post operatoria y el comienza de la rehabilitación, todas las fracturas se consolidaron en un promedio de 15 semanas.
Bibliografía:
Thompson Roby.fracturas Wiss Master en Cirugía ortopédica. Pág. 240-243.
Revista de la asociación argentina de ortopedia y traumatología. Fractura subtrocanterica tratadas con clavo de fémur proximal por técnica mínimamente invasiva. Volumen 74. Numero 1