Se trata de FC, femenina de 11 años, natural
y procedente del medio urbano (Cabudare), quien sufre posterior a colisión moto
–carro traumatismo indirecto expelido del asiento y contactar con el asfalto.
Se evidencia dolor intenso, edema en la raíz del miembro inferior izquierdo.
Valorada en la emergencia, se evidencia una escolar en regulares condiciones, álgida
y asustada. Normocefala, con pupilas isocoricas normoreactivas, orientada con Glasgow
de 15 puntos. Cuello central sin alteraciones. Cardiopulmonar estable con
abdomen bien. Se evidencia en muslo izquierdo dolor intenso a la palpación y la movilización, deformidad
con a cortamiento de 4 cm y rotación externa.
Ingresa
y se procede a completar esquema preoperatorio, colocando en tracción transtibial
en férula de Braun - Böhler con 10% de
peso corporal. Se plantea a las 48 horas
llevar a cirugía definitiva, realizando en mesa de tracción reducción cerrada,
y posterior fijación con sistema placa y tornillo deslizante para cadera. Adicionalmente
se realiza drenaje de hematoma capsular por aspiración. El resultado post
operatorio es el siguiente.
En relación al caso:
- Haga una revisión de la clasificación de Delbet y Colonna para las fracturas de cadera en niños, igualmente de la clasificación AO pediátrica. Clasifique la lesión.
- Opine respecto a las prioridades del manejo de la lesión. ¿Es la tracción necesaria? ¿Mejora la evolución? ¿La fijación fue hecha en el tiempo adecuado
- Respecto a la fijación, realice su planteamiento de manejo y tratamiento quirúrgico, contraste con el tratamiento e implante usado en este caso.
Buenas noches revisando la bibliografia encontramos que las fracturas de femur proximal se clasifican bajo el metodo de Delbet que debido a su simplicidad y uniformidad permiten una descripcion precisa,segùn ella dicha fractura la podemos clasificar en una tipo III segun Delbet las cuales son fracturas cervicotrocantericas que se encuentran situadas al nivel de o por encima de la linea trocanterea. En vista de su ubicación la incidencia de necrosis avascular es de un 20 a 30 % y el cierre primario precoz se produce en el 25% de los casos al igual que la coxa vara todas sus complicaciones se deben tener cuenta para decidir su manejo. segun la clasificaciòn AO se puede colocar en el grupo de las 31M/3.1 III siendo 31 por ser femur proximal y M por ser metafisis 3.1 por ser una trocanterica completa simple.
ResponderBorrar2. la tracción es necesaria aunque tambien se puede usar una traccion de partes blandas seria lo mas indicado por ser aun adolescente hay que considerar su peso y colcarle el peso necesario segun su peso esto nos permite alinear,reducir,orientar el trazo de fractura nos ayuda a aliviar el dolor que produce la fractura,disminuir la tension de las fuerzas musculares al igual que la presion negativa que se esta generando en los elementos de coaptacion del femur proximal,la fijaciòn se realizo justo en el tiempo necesario a medida que pasan las horas son cruciales para el desarrollo de una posible necrosis avascular por el aumento de la hiperpresiòn en la capsula.
3. Al encontrarse dentro del grupo de clasificacion de adolescentes y por las caracteriscas del trazo de fractura se puede trabajar al momento que llegue a la emergencia realizar traccion longitudinal colocar inmovilizacion pelvipedica o traccion de partes blandas indicar los laboratorios pertinentes y solicitar como turno de emergencia durante las primeras 24 horas llevar a mesa operatoria colocar en mesa de traccion realizar la reduccion cerrada y se podria colocaria tres tornillos canulados 6.5 aunque a veces la dimension del cuello pudiese abelgar solo 2 tornillos, se realizaria de igual manera el aspirado del hematoma capsular y asi disminuir la hiperpresion.
bibliografia: Rockwood wilkins fracturas en el niño capitulo 21,Fracturas de cadera en la infancia
Hip fractures in childhood
J A. Queiruga Dios, J C. Abril Martín, P. Gray Laymón, A. Díaz Martínez, F. Castillo Benítez-Cano AO Pediatric Comprehensive
Classifi cation of Long-Bone
Fractures (PCCF)
This leafl et is designed to provide an introduction to the
classifi cation of long-bone fractures in children.
Buen aporte. excelente manejo de la clasificación, pero no aclaras tu opinion respecto al material usado, estas de acuerdo?
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BorrarSi estoy de acuerdo de hecho se apoya en la bibliografia el grupo etario comprendido a partir de los 8 años se puede utilzar dicho implante. Otorgandole la estabilidad necesaria que amerita dicho trazo de fractura.
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ResponderBorrar1) Clasificación
1.1) Clasificación de Delbet y modificado por Colonna; se basa en la localización anatómica de la fractura y las divide en cuatro tipos:
Tipo I: Es una fractura transfisaria equivalente a una epifisiolistesis de la cabeza femoral. Puede ocurrir con la epífisis manteniendo su relación dentro del acetábulo (tipo IA) o con luxación de la epífisis femoral (tipo IB)
Tipo II: fractura transcervical.
Tipo III: de la base del cuello femoral o cervicotrocantérica
Tipo IV: fractura intertrocantérica.
Según el trazo de fractura presentado, es tipo III
1.2) Clasificación AO:
AO31M/3.1
3 Fémur
1 Fémur proximal
M Metafisis
3.1 Trocanterica completa simple
2) En cuanto a la colocación de la tracción transtibial no estoy de acuerdo, ya que es una puerta de entrada para foco infeccioso, me inclino y apoyo la colocación de partes blandas ya que se obtiene los mismos beneficios (orientar, reducir, alinear y mejorar el dolor) optimizando la evolución.
La fijación se hace en el límite superior del tiempo estimado después de la lesión, se recomienda, la ejecución del procedimiento como urgencia dentro de las primeras 48 horas. Con el objeto de disminuir el riesgo de osteonecrosis al restablecer la anatomía en una supuesta presencia de un daño vascular reversible al momento de la fractura.
3Planteamiento de manejo
a) Explicarles a familiares sobre complejidad del trazo de fractura
b) Tracción de partes blandas
c) Manejo multidisciplinario con cirugía pediátrica, pediatría, traumatología
d) Completar laboratorio haciendo énfasis en descenso de hemoglobina
e) Tratarla como paciente politraumatizado realizando revisión primaria y secundaria
f) Asegurar concentrado globular
g) Asegurar material de síntesis adecuado
h) Llevarla a mesa operatoria en las primeras 24-48 horas
i) Reducción cerrada + aspirado de hematoma capsular + placa con tornillo deslizante ya que es más importante lograr una fijación estable de la fractura que conservar la integridad de la fisis de la cabeza femoral, por lo que es preferible colocar tornillos o clavos a través de la placa fisaria que dejar una fijación con riesgo de ser insuficiente en un intento por no lesionarla.
j) Inmovilización pelvipedica después de la cirugía debido a lo poco confiable que puede resultar mantener un niño inactivo durante el tiempo de consolidación. El yeso se mantiene por 6 a 8 semanas, después de lo cual se permite apoyo parcial progresivo ante evidencia radiográfica de consolidación ósea.
Bibliografía
1) Fracturas de fémur en niños. Conceptos actuales y controversias
2) AGM Lozano - Ortho-tips, 2009 - new.medigraphic.com
3) Volumen 8, Número 3 Jul.-Sep. 2012
4) www.medigraphic.org.mx Fracturas de cadera en niños y adolescentes Héctor Hugo Flores Navarro* 2012
5) Rockwood wilkins fracturas en el niño capítulo 21, Fracturas de cadera en la infancia
La clasificacion de Delbet se utiliza para las fracturas de cabeza y cuellos de femur y se divide en IV partes cabe destacar que con el caso presentado corresponde a una tipo III que determina una fractura cervicotrocanterea corresponde a un 25 a 30% de riesgo de osteonecrosis en cuanto a la clasificiacion AO corresponde AO31M/3.1 3 Fémur 1 Fémur proximal M Metafisis 3.1 Trocanterica completa simple.
ResponderBorrar2. Con respecto al manejo de partes blandas estoy de acuerdo con utilizar traccion de partes blandas en el miembro inferior afectado segun el peso del paciente en vista de que va a beneficiar tanto al paciente como al cirujano en el manejo del dolor, la alineacion del foco de fractura la orientacion y a contrarrestar las fuerzar musculares deformantes tambien como menciono anteriormente es de gran ayuda para disminuir la hiperpresion que se genera a nivel de la articulacion coxofemoral y que puede aumentar el riesgo de osteonecrosis. El tiempo quirurgico del paciente es fundamental en este caso siempre y cuando las partes blandas se encuentren en optimas condiciones en las primeras 48 horas para poder realizar fijacion con material de sintesis.
3. De tratarse de una fractura en pacientes pediatricos se debe conservar lo que es la fisis o cartilago de crecimiento en este caso mi planteamiento quirurgico fue una reduccion indirecta con tornillos canulados 7.0mm en vista de tratarse de un implante que se realiza por tecnica minimamente invasivo con fluoroscopio rapida recuperacion para el paciente se reduce las infecciones el implante utilizado en este caso tambien es una excelente opcion pero yo no lo utilizaria de 5 orificios lo utilizaria de 2 o 3 orificios por tecnica MIPO preservando la biologia.
ORTHOPAEDIC KNOWLEDGE UPDATE Extremidades Inferiores I Cap 1
Rockwood wilkins fracturas en el niño capítulo 21, Fracturas de cadera en la infancia
Benítez-Cano AO Pediatric Comprehensive
Classifi cation of Long-Bone
Buenas noches, me gusta la idea de usar un implante de menor calibre, con menos daño por ser percutaneo, como planteas los tornillos de 7.0 mm. Mi consideración al respecto, es el manejo de las fuerzas cizallantes en relación con el trazo de la fractura....
Borrarque puedes contestarme al respecto.
considero que el manejo debio haberse hecho inmediato la reducción de una fractura
ResponderBorrarde cadera debería ser practicada en forma urgente, lo ideal es dentro de las primeras 24
horas posteriores a la lesión. La reducción temprana puede disminuir el riesgo de
osteonecrosis del fémur proximal mediante la restauración del flujo sanguíneo.
el riesgo de osteonecrosis no se ha demostrado cambio en el uso de traccion de ningun tipo ya que ,uchs autores coinciden en que el daño se produce en la vascularidad al momento de la fractura. ademas que al colocar una traccion transtibial como se refiere en el caso se debe salvaguardar la tuberosidad ya que se lesiona el nucleo de osificacion al permanecer este abierto segun la edad.concuerdo en la aspiracion del hematoma, lo cual es la conducta en el manejo de las fracturas de cadera en niños y adolescentes como manejo coadyuvante.
se describe el uso del DHS en mayores de 10 años para fracturas tipo III de Delbet por lo que es teoricamente aceptable, sin embargo dado que la fractura tiene el mismo riesgo y complicacion que las tipoII o transcervicales la terapia con tornillos canulados representaria una opcion menos invasiva con resultados muy similares al sistema DHS
http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-cirugia-ortopedica-traumatologia-129-articulo-fracturas-cuello-femur-ninos-adolescentes-13007185
fractura del cuello del femur del niño y el adolescente: http://www.cirugia-osteoarticular.org/adaptingsystem/intercambio/revistas/articulos/2196_181-197_ocr.pdf
Fracturas de cadera en el niño:http://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2009/ot093h.pdf
Me parece genial el aporte, en relación al núcleo de osificación de la tibia, pues no había sido considerado con anterioridad.
Borrarel problema de los tornillos en fracturas externas como esta es el manejo de las fuerzas cizallantes... que tienes que comentar al respecto?
ResponderBorrarClasificación de Delbet tipo III
AO pediátrica 31M/3.1
En conclusión las fracturas de cadera en niños y adolescentes son infrecuentes, en comparación con los adultos están asociadas a complicaciones como osteonecrosis debido a la vulnerabilidad del flujo sanguíneo y a la anatomía ósea del fémur proximal en el niño, la reducción ya sea cerrada o abierta es recomendable para la mayoría de las fracturas combinada con una fijación estable, a pesar de un tratamiento apropiado se puede presentar osteonecrosis en todos los tipos de fractura de cadera, otras complicaciones comunes incluyen la coxa vara, cierre fisiario prematuro y no unión.
Bibliografía:
Muñoz hugo. Fracturas de cadera en el niño. volumen 5. Numero 3