Tomado de Ortocritica.
Se trata de Masculino, de 24
años, proveniente de medio urbano (Distrito
Federal), Comerciante, Católico. Inicia
cuadro al presentar accidente, al presentar choque contra automóvil, mientras
viajaba en motocicleta, presentando contusión directa en cadera y muslo izquierdo, con dolor intenso, incapacidad para la
bipedestación y la deambulación, deformidad,
sin pérdida del estado de alerta. Al ingreso, se encuentra un paciente
consiente, postrado, hidratado, adecuada coloración, pupilas isocoricas, normoreflexicas, cuello cilíndrico con
tráquea central, pulso presente, tórax cilíndrico con adecuada normoelástico y
expansible, pulmones ventilados sin
presencia de ruidos agregados, corazón rítmico con adecuada intensidad,
abdomen plano indoloro, sin megalias,
peristalsis presente, extremidad pélvica izquierda con presencia de asimetría,
con acortamiento de 5 cm, aumento de volumen a nivel de muslo, disminución y dolor a la movilidad, crepitación a la palpación en muslo,
pulso presente, llenado capilar inmediato.
En relación a
este caso, establezca:
- · Diagnóstico de cada fractura
- · Haga el análisis de su conducta quirúrgica, sustentando la misma en estudios clínicos.
Buenas noches..los diagnósticos de dichas fracturas segun la clasificacion AO las podemos descrbir: 1. femur proximal: fractura pertrocanterica de femur izquerdo 31A1.1 siendo 31 femur proximal. la letra A1 por ser pertrocanterica y subgrupo 1 por comprometer toda la linea pertrocanterica sin compromiso de otra estructura.
ResponderBorrar2. Diafisis femoral: 32B2.3 32: diafisis femoral B:fragmento en cuña 3 cuña polifragmentaria subgrupo por el trazo encontrarse justo en la diafisis.
2: Considerando la edad del paciente adulto joven y observando la caracteristica de dos trazos de fracturas ipsilateral que solo se pueden producir por un mecanismo de alta energia se dbe realizar un tratamiento netamente quirurgico, conociendo el gold estandar de las fracturas diafisiarias el uso del implante del enclavado endomedular bloqueado sugirio tener en cuenta dicha opcion al igual podemos mantener el gold estandar para el tratamiento de fracturas pertrocantericas sin compromiso de la pared posteromedial el sistema DHS... ahora bien son 2 implantes totalmente diferentes para 2 trazos de fracturas en el mismo segmento, se puede mantener los 2 implantes si cambiamos la entrada del enclavado endomedular bloqueado en vez de ser anterogrado se realizaria con entrada retrograda y un sistema DHS corto de 2 a 3 orificios con tecnica minimamente invasiva..se han encontrado varios estudios donde han implementado dicha tecnica con ciertas complicaciones que exponen dicho estudios lo importante es considerar dicha tecnica cuando haya contraindicacion de la entrada anterograda. señalan que en un promedio de 27 semanas se evidencio consolidacion, algunos presentaron no union y un porcentaje muy bajo casi del 1% necrosis avascular.
bibliografia:
September 2014, Volume 472, Issue 9, pp 2751–2758
Ipsilateral Proximal Femur and Shaft Fractures Treated With Hip Screws and a Reamed Retrograde Intramedullary Nail.Chang, Keon. Retrograde nailing with subsecuent screw fixation for ipsilateral femoral shaft and neck fractures. Arch Ortop Truma Surg (2996) 126: 448-453.
Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. vol.81 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires mayo 2016
Fracturas perimplante de fémur tratadas con clavo retrógrado: reporte de un caso y descripción de la técnica quirúrgica
Pablo A. Slullitel, Nicolás Piuzzi, Jorge Barla, Guido Carabelli, Danilo Taype, Carlos Sancineto
Buena noche, y has considerado usar clavos de nuevas generaciones??? que permitan el manejo de ambas fracturas, hay evidencia de este manejo....
BorrarDiagnóstico:
ResponderBorrarFémur proximal: fractura pertrocanterica de fémur izquierdo clasificación AO 31A1.1
3 fémur
1 proximal
A trocánter proximal
1 pertrocanterica simple
Subgrupo 1 comprometer la línea pertrocanterica sin adeudo de otra estructura.
Diáfisis femoral: fractura 1/3 medio de fémur izquierdo clasificación AO 32B2.3
3 Fémur
2 Diáfisis femoral
B Fragmento en cuña
2 Cuña curvada
Subgrupo 2 trazo en diáfisis
En vista de tratarse de un paciente joven se debe plantear resolución quirúrgica de urgencia, planteo las siguientes opciones por orden de prioridad:
1) Reducción cerrada + clavo femoral proximal largo (2da generación)
2) Reducción abierta + sistema DHS + enclavado endomedular retrogrado
• 1era opción utilizaría el clavo femoral proximal largo en vista de tratarse de una fractura diafisiaria y proximal ipsilateral teniendo como ventajas el menor daño de la vascularización periostal, estabilización de la fractura tanto proximal como diafisiario y deambulación precoz en el post-operatorio. Aparte de mejorar las propiedades mecánicas de la interfaz hueso- implante.
• El bloqueo de estos clavos ofrece la posibilidad de compresión interfragmentaria de la cabeza femoral mediante la aplicación de tornillos de bloqueo con rosca parcial.
• 2da opción utilizaría dos implantes, un sistema DHS y un clavo retrogrado ipsilateral; según estudios en la ciudad autónoma de buenos aires se practicó a 16 pacientes este procedimiento resultando ser una técnica eficaz, capaz de lograr una fijación estable sin agregar morbilidad debido a la posibilidad de utilizar los dos implantes disminuyendo la potencial posibilidad de una nueva fractura interimplante. Con el fin de conservar las ventajas biológicas de la osteosíntesis endomedular y de solapar los implantes de manera de no dejar una zona de hueso desprotegida.
Bibliografía
1) http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-74342016000300007
2) Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología versión On-line ISSN 1852-7434
3) Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. vol.81 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires set. 2016
4) Fracturas alrededor de una osteosíntesis extramedular previa de fémur proximal Una solución simple para un problema complejo Fernando M. Bidolegui, Ximena Calvo, Sebastián Pereira, Gabriel Vindver Departamento de Trauma Ortopédico, Hospital Sirio Libanés, Ciudad Autónoma de Buenos Aires Recibido el 31-7-2015. Aceptado luego de la evaluación el 16-12-2015. • Dr. Fernando M. Bidolegui
el planteamiento que haces es adecuado, pero me surgen varias dudas
Borrar1. ese clavo proximal, podría neutralizar adecuadamente la fractura en la diafisis?
2. Como manejar el tema del rimado y el punto de entrada del clavo en el fémur proximal?
3. el clavo retrogrado, cuan largo deberia ser????
debe contactar con los tornillos corticales del DHS????
4. cual es la cifra de fractura inter implante?????
1) Si las neutraliza; se dice que el enclavado endomedular para las fracturas diafisarias de fémur sigue siendo el estándar de tratamiento, principalmente con inserción por vía anterógrada. Se recomienda el bloqueo de los dos orificios proximales y no dinamizarlos de rutina, sin la evidencia de retardo de consolidación. Se coloca de manera percutánea y presenta ventajas como versatilidad y rapidez para su aplicación mediante una técnica mínimamente invasiva, proporcionando máxima estabilidad y pronta recuperación del paciente. El bloqueo de estos clavos ofrece la posibilidad de compresión interfragmentaria de la cabeza femoral mediante la aplicación de tornillos de bloqueo con rosca parcial.
Borrar2) Para la determinación del punto de inserción del clavo en técnicas de bloqueo proximal estándar, anterógrado y «miss-a-nail»: El punto de inserción del clavo corresponde a la prolongación de la cavidad medular en las proyecciones anteroposterior y lateral. Por lo gene¬ral, este punto se halla en la zona posterior del fémur proximal, en la fosa piriforme, si bien su localización puede variar de un paciente a otro.
Para la técnica de bloqueo proximal con hoja espiral: Para la técnica con hoja espiral, puede ser conveniente en ocasiones desplazar ligeramente el punto de inserción del clavo en sentido anterior y calcular la vía de inserción de la hoja espiral. Lo ideal es que la hoja espiral atraviese el centro del cuello femoral; cualquier desviación importante podría originar un desprendimiento de la hoja espiral.
El tema del fresado se manejaría observando las ventajas y desventajas
Ventajas del fresado
• Aumenta la zona de contacto entre el clavo y el hueso
• Mejora las propiedades mecánicas de la interfaz hueso-implante, permitiendo el uso de implantes de mayor diámetro
Desventajas del fresado
• Aumento considerable de la presión intramedular
• Aumento de la temperatura que produce desvitalización de capas endosticas de hueso cortical y necrosis ósea
• Distres respiratorio
Entre las ventajas del no fresado es la menor alteración de la vascularización endostal por ende menor producción de calor y menos necrosis ósea reduciendo el riesgo de infección postoperatoria
Actualmente existe controversia entre autores que prefieren el fresado y otros no, todo depende de la característica de la fractura, comorbilidades (coagulopatias, entre otras) riesgo del paciente y tiempo de evolucion
3) Debe ser lo más largo posible sin contactar con los tornillos corticales del sistema DHS, como usted bien explico buscaremos en la fractura proximal el principio de estabilidad absoluta utilizando un sistema DHS y el clavo retrogrado largo para neutralizar el trazo diafisiario
4) En un estudio retrospectivo de 32 pacientes con fracturas proximal de fémur tratados 50% con clavo endomedular y 50% con sistema DHS siendo 1 paciente a quien se le coloco un clavo endomedular presento una fractura peri implante al sufrir una caída de su propia altura, en el grupo del DHS 1 paciente presento colapso en varo de la fractura sin implicación clínica; esto simbolizo una incidencia de 6.25% la cifra de fractura interimplante.
No conquisté literatura sobre cifras de fractura interimplante en fémur proximal y diafisiaria ipsilaterales tratadas con sistema DHS y clavo retrogrado
Bibliografía
• Fernando M. Bidolegui, Ximena Calvo, Sebastián Pereira, Gabriel Vindver Departamento de Trauma Ortopédico, Hospital Sirio Libanés, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
• Recibido el 31-7-2015. Aceptado luego de la evaluación el 16-12-2015.
• Comparación del clavo proximal femoral versus placa DHS en el tratamiento de fracturas intertrocantericas, análisis prospectivoa. Acta ortopédica mexicana 2013
buenas noches concuerdo con los diagnosticos planteados de fracturas Ao 31A1.1 y AO 32B2.3
ResponderBorrarpara el plan quirurgico basado en la edad del paciente y los segementos comprometidos utilizaria un clavo trocanterico largo como el sistema TFN de Synthes el cual me permite hacer un control del foco proximal mediante un tornillo de rosca parcial que haria compresion del foco, a su vez ferulizando internamente la diafisis asegurando el sistema con bloqueo distal mediante reduccion cerrada de ambos focos, lo cual mejoraria exponencialmente la recuperacion y reintegracion del paciente a la marcha.
segun Garbayo (1997) en estudios iniciales en el que trato fracturas pertrocantericas con clavos con bloqueo cervicodiafisiarios se observo una tasa de consolidacion en las primeras 15 semanas con alto indice de reincorporacion a la marcha de manera efectiva y precoz, en su estudio incluia fracturas con extension diafisiarias en el que se uso un clavo largo de 360mm logrando consolidacion de ambos focos en el lapso mencionado y buena amplitud de movimientos y marcha estable.
Otra opción El clavo femoral proximal de la AO (PFN) largo es un dispositivo intramedular, por lo que soporta muy bien las fuerzas resultantes que pasan por la fractura mientras se produce la consolidación; por otro lado, dispone de 2 tornillos cefálicos superiores que permiten el deslizamiento y la impactación del foco de fractura, además de prevenir la rotación y, por último, posee un doble bloqueo distal con posibilidad de dinamización, según refiere Pérez Abella AL, et al. En su estudio: Clavo PFN en fracturas trocantéreas donde evaluo 135 casos de fracturas pertrocantericas en las que se realizo compresión con el clavo PFN logrando consolidación de los mismos siendo la deambulación al alta con algún soporte bien haya sido muleta o andadera. Lo cual al utilizar un sistema largo brindaría estabilidad a ambos focos con resultados similares.
Clavo gamma. Indicaciones, resultados y complicaciones http://www.cirugia-osteoarticular.org/adaptingsystem/intercambio/revistas/articulos/503_art.1.pdf
Clavo femoral proximal de AO/ASIF (PFN) en el
tratamiento de las fracturas de la región
trocantérea y subtrocantérea
del fémur: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-cirugia-ortopedica-traumatologia-129-articulo-clavo-femoral-proximal-ao-asif-pfn--13028222
manual synthes:TFN – Sistema de clavo trocantéreo de titanio.
Segun la clasificacion AO los diagnosticos de cada fractura son AO 31A1.1 31 correspondiente a la region proximal del femur A1 a la region pertrocanterica y subgrupo 1 en vista de ser un solo trazo simple a nivel de esa region AO 32B2.2 32 por corresponder diafisis femoral B2 por tratarse de una cuña en flexion y subgrupo 2 por encontrase en diafisis por tratarse de un paciente joven estoy de acuerdo con el tratamiento de EEMB para femur anterogrado con entrada lateral y bloqueo cefalico revise el clavo TRIGEN INTERTAN de SmithNephew me parece un excelente implante sobre todo por sus caracteristicas de los tornillos cefalicos los cuales me permiten la compresion de la fractura AO 31A1.1 lastima que no encontre mucha informacion y estudios realizados en pacientes pero no es un metodo a descartar como segundo plan quirurgico un sistema DHS de 2 orificios para la fractura AO 31A1.1 por tecnica MIPO y EEMB para femur retrogrado para AO 32B2.2 ya que permite la rapida recuperacion del paciente.
ResponderBorrarhttp://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2005/or053e.pdf
www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-cirugia-ortopedica-traumatologia-129-pdf...
BorrarDiagnostico AO 31A1.1 Y AO 32B2.3
Fracturas complejas del fémur tratada con el clavo gamma largo
Es un sistema de osteosíntesis eficaz para el tratamiento de las fracturas ipsilaterales de cadera y diáfisis femoral.
Se analizaron las indicaciones resultados y complicaciones del tratamiento 64 fracturas complejas de fémur con el clavo gamma largo, 48 fueron subtrocantereas, 10 ipsilaterales de cadera y diáfisis femoral, 4 patologicas,1 distal a un clavo gamma corto y 1 caso de speudoartrosis de una fractura subtrocanterica. Todas la fracturas subtrocantericas consolidaron excepto en el caso de la pseudoartrosis.
Bibliografía:
Revista española de cirugía ortopédica y traumatología. Fracturas complejas del fémur tratada con el clavo gamma largo volumen 45 numero 1 febrero 2001.
coincido que este clavo mejora las probabilidades de consolidación, pues permite un mayor brazo de palanca diafisiario. NO me parece suficiente un dhs de 2 orificios, pero considerando la edad del paciente y la calidad ósea, es posible que funcione, mucho más porque la estabilización se basa en el principio de estabilidad absoluta.
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